住院病歷書寫內容及要求

1.住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊治 療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、 醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

2.入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過望、聞、問、 切及查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成 的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24 小時內入出院 記錄、24 小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24 小時內完 成；24 小時內入出院記錄應當于患者出院后 24 小時內完成，24 小時 內入院死亡記錄應當于患者死亡后 24 小時內完成。

3.入院記錄的要求及內容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 （三）現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關的陽性或陰性資料等。

病歷是醫(yī)生記錄病人診療過程和方案的重要文書，具有重要的法律效力。

1. 作為醫(yī)療服務合同的依據：病歷是醫(yī)生和病人之間的醫(yī)療服務合同的重要依據。病歷中記錄了醫(yī)生對病人的診斷和方案，對于醫(yī)療服務的合法性和合規(guī)性具有重要的證明作用。

2. 作為司法鑒定的證據：病歷可以作為司法鑒定的重要證據，如醫(yī)療事故鑒定、傷殘鑒定等。病歷中的診斷和記錄可以反映事實情況，對于事故責任的判定和賠償具有重要的參考意義。

3. 作為醫(yī)療糾紛處理的依據：病歷是醫(yī)療糾紛處理的重要依據。在醫(yī)療糾紛的處理中，病歷可以用于證明診療過程和方案的合法性和合規(guī)性，對于糾紛的調解和處理具有重要的作用。

4. 作為醫(yī)學研究的數據來源：病歷是醫(yī)學研究的重要數據來源。在醫(yī)學研究中，病歷中的數據和信息可以用于分析疾病的發(fā)病機制、研究方案等，對于醫(yī)學研究的推進和發(fā)展具有重要的作用。

病歷是醫(yī)療服務中不可或缺的，具有重要的法律效力。在醫(yī)療服務過程中，醫(yī)生和病人應當認真記錄和保管病歷，確保其真實、準確、完整。同時，病人和醫(yī)生都應當了解病歷的法律意義和作用，妥善處理和利用病歷，維護自己的合法權益。

根據法律有關規(guī)定，醫(yī)學證明是指由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具的醫(yī)學證明，如疾病證明、病假證明、死亡證明、計劃生育證明等。要求門診醫(yī)生嚴格按照癥狀出示診斷書和病假單，并記錄在病歷中。嚴禁給予恩惠。急診病人的病假證明一般不應超過3天。如果加蓋印章，登記證明（或小病歷）必須在病假期間有效，過期后不再加蓋印章，一般不會開具病假證明。如果是醫(yī)療證明（用于退休、辭職、換工作、意外事故等），請持有相關部門的醫(yī)療證明和病歷，并加蓋醫(yī)院指定的?？漆t(yī)生簽名和印章。

婦科B超分兩類：經陰道B超和經腹部B超。

經陰道B超：簡稱陰超，是將B超探頭放入陰道進行超聲診斷的方法，特別適合于觀察小骨盆內的盆腔臟器，臨床常用于排卵監(jiān)測、宮外孕的確診、子宮占位性疾病以及多囊卵巢綜合癥和巧克力囊腫的診斷等。

與腹部B超相比，陰超的圖像更加清晰逼真、結果更準確，而且被檢者也不用“憋尿”。這種方式適用于有過性生活的女性。

腹部B超：將B超探頭直接置于受檢者下腹部，做之前需要憋尿，在檢查前半小時至1小時需飲水1000ml左右，憋到很大限度，等到膀胱充盈到一定程度，才有利于觀察。