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2025-07-01 05:00:01  342次瀏覽 次瀏覽
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住院病歷書寫內容及要求

1.住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查(特殊治 療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、 醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

2.入院記錄是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、 切及查體、輔助檢查獲得有關資料,并對這些資料歸納分析書寫而成 的記錄??煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24 小時內入出院 記錄、24 小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24 小時內完 成;24 小時內入出院記錄應當于患者出院后 24 小時內完成,24 小時 內入院死亡記錄應當于患者死亡后 24 小時內完成。

3.入院記錄的要求及內容。 (一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 (二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。 (三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細情況,應當按時間順序書寫,并結合中醫(yī)問診,記錄目前情況。內 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷 有關的陽性或陰性資料等。

病人住院的是時候,醫(yī)生都會給一張住院證明,可能對于一些人來說,住院證明沒有太多的用處,但是如果是買了醫(yī)療保險,那么病人出院之后,是可以申請報銷一部分費用的,這就是住院證明的作用。

隨著人們生活水平的提高,現(xiàn)在很多人除了基本的日常開支,開始存一部分錢,而有的人還會購買保險,如果遇到需要住院的情況,那么在住院之后,就可以申請保險理賠,這時候保險公司就會讓我們提交一份住院證明,所以說住院證明是非常重要的,在醫(yī)生開具了住院證明之后,一定要好好保管,千萬不要丟失。

體檢報告注意事項

1.核對個人信息

在查看體檢報告之前,一定要核對個人信息,確保體檢報告是您的。如果發(fā)現(xiàn)個人信息有誤,需要及時聯(lián)系體檢中心的工作人員進行更正。

2.仔細閱讀體檢報告

體檢報告中包含了很多指標和數(shù)據(jù),需要仔細閱讀,了解自身身體狀況。如果對某些指標或數(shù)據(jù)不理解,可以咨詢醫(yī)生或者體檢中心的工作人員。

3.定期體檢

體檢只是了解自身身體狀況的一個手段,定期體檢可以幫助我們及時發(fā)現(xiàn)身體問題,及時進行。建議每年進行一次體檢,以保障自身身體健康。

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