病理報告的內容可以分為肉眼觀察、鏡下觀察、診斷報告和臨床建議等四部分。
1、肉眼觀察:對活檢組織大體觀察進行的描述,包括活檢組織的大小、體積、顏色、病變部位、可疑腫物的形狀和邊緣有無包膜等。2、鏡下觀察:可觀察到的組織細胞的結構、特點進行描述,若發(fā)現(xiàn)有異常,醫(yī)生會給出建議。3、診斷報告:活檢結果為良性或惡性,若為惡性,醫(yī)生根據(jù)切片的觀察,確定惡性腫瘤的嚴重程度。若為良性,會說明此結果對病人的未來有無影響,腫瘤有無惡變的可能性。4、臨床建議:醫(yī)生會根據(jù)活檢結果提出建議,如還需要做哪些檢查、哪項結果需要完善等。
完整的住院病歷內容包括:住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查(特殊)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。
病程記錄是指繼入院記錄之后,對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
醫(yī)學診斷證明內容主要包括患者姓名、性別、年齡,臨床診斷、診療建議等。 此外,醫(yī)療機構出具的出生、死亡等證明文件也屬于醫(yī)學診斷證明。
具體要求: 診斷證明書必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽字,再有醫(yī)院有關部門審核蓋章后生效。出具診斷證明書的醫(yī)生應對所作出的診斷負法律責任。
專業(yè)快速代開醫(yī)院病假條、診斷證明、懷孕證明、掛號單、化驗單、門診收據(jù)、病歷手冊、CT報告單、上環(huán)證明、出院小結等一系列病歷證明等等,特別針對上班族、學生族請假、病退、休學、退學、退訂機票等事物。