入院病史的收集：詢問(wèn)病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問(wèn)時(shí)既要又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測(cè)和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí)，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。

一般項(xiàng)目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號(hào)，郵政編碼，電話，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。（3）地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號(hào)碼；工廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。（4）入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。

既往史：既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。其內(nèi)容主要包括：（1）既往一般健康狀況。（2）有無(wú)患過(guò)傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。（3）有無(wú)預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及、食物和其他接觸物過(guò)敏史等 .

入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預(yù)防接種史，手術(shù)外傷史，輸血史，過(guò)敏史等。

（五）個(gè)人史，婚姻史，女性患者的月經(jīng)史，家族史，生育史。

（六）體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。

（九）初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。