入院病史的收集:詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責,取得患者的信任和協(xié)作,詢問時既要又要抓住重點;應實事求是,避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時,可進行啟發(fā),但切忌主觀片面和暗示。
一般項目:姓名,性別,年齡,婚姻,民族,職業(yè),出生地,現(xiàn)住址,工作單位,身份證號,郵政編碼,電話,入院時間,記錄時間,病史敘述者(注明可靠程度)。填寫要求:(1)年齡要寫明“歲”,嬰幼兒應寫“月”或“天”,不得寫“成”、“孩”、“老”等。(2)職業(yè)應寫明具體工作類別,如車工、待業(yè)、教師、工會干部等,不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。(3)地址:農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村,城市要寫到街道門牌號碼;工廠寫到;車間、班組,機關寫明科室。(4)入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。(5)病史敘述者:成年患者由本人敘述;小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等。
摘要:將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合,重點突出陽性發(fā)現(xiàn),以提示診斷的根據(jù)。
初步診斷:寫在病歷后的右半側。按疾病的主次列出,與主訴有關或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外,還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
入院診斷:入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時內(nèi)作出。用紅墨水筆書寫在病歷后的左半側(與初步診斷同高處),標出診斷確定日期并簽名。
記錄審閱者簽名:簽名應寫在病歷后的右下方。簽名上方劃一條斜線,以便上級醫(yī)師審閱、修改后簽名。