《病歷書寫基本規(guī)范》

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、過敏史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

病情證明單范文

該患者在我院進行過一段時期(20xx年10月—20xx年4月)的，效果不明顯，病情反復復發(fā)，現(xiàn)建議患者到上級醫(yī)院進一步。

入院時患者現(xiàn)痛苦面容，右下腹壓痛明顯，麥氏點壓痛、反跳痛()。

入院后急診在局部浸潤麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后給予止血、抗感染對癥支持。

出院時情況：現(xiàn)患者一般情況可，精神、食欲佳，二便正常，傷口生長可，無明顯經(jīng)腫、滲出，傷口縫線尚未拆除。

因“持續(xù)性陣發(fā)性加重3小時”于20**年7月10日中午12：10入院。

入院時情況及經(jīng)過：患者入院前3小時明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腹部疼痛不適，疼痛性質(zhì)為絞痛，陣發(fā)性加重改變無緩解，伴有惡心感，未吐，于20**-7-10日12：10急診入院，門診以“急性闌尾炎”收入院。

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開具門診診斷證明書業(yè)務須知

一、患者本人應持相關單位注明所辦具體事項的介紹信原件來辦理門診診斷證明;

二、具有確定診斷的出院患者及非首次開具診斷證明的門診患者，在手續(xù)齊全情況下醫(yī)生均可予以開具;未住過院且首次開具診斷證明的門診患者，請掛專家號，辦理門診診斷證明書;

三、患方持醫(yī)生開具的診斷證明書到一站式服務中心加蓋診斷證明專用章，介紹信由病案工作人員回收留存管理;

四、出院及門診診斷證明只開具疾病診斷，不開具無精神疾病或精神正常診斷，復工復學、民事/刑事鑒定等證明或鑒定意見書見司法鑒定科辦理流程;

五、患者因辦理病退、保險等事項，持相關單位制作的固定格式文書，要求在其中填寫診斷并加蓋診斷公章的，按照上述關于開具診斷證明書的規(guī)定執(zhí)行，但該文書于中文，需將該文書復印件存檔。

如果由于身體原因,無法正常參加體能測試,可以申請辦理緩測或者免測。體能測試的免測證明一定要到當?shù)氐娜壖椎柔t(yī)院去出具證明。攜帶自己的身份證,在相關的門診進行診斷。診斷之后,確實不能參加體能測試的,檢測人員要填寫《免于執(zhí)行國家學生體質(zhì)健康標準申請表》。

孕期重要的抽血檢查

HCG血檢：為了檢測懷孕的準確性，一般醫(yī)生建議做血HCG早孕檢查，其準確率在99%以上。

血常規(guī)檢查：整個孕期，大約需驗血常規(guī)3-4次。血常規(guī)是比較基本的血液檢驗，主要檢驗血液的細胞部分(包括紅細胞、白細胞、血小板)。血常規(guī)檢查，可以判斷身體是否有感染、是否貧血、是否有血液疾病的可能。

血型檢查：如果寶爸是A型、B型或AB型血，寶媽是O型血，那么，寶寶就有可能患有ABO溶血病。如果男女Rh血型不合，也可能發(fā)生寶寶溶血現(xiàn)象。當寶媽為Rh陰性，醫(yī)院還要預先備好Rh陰性的血液。有需要時，能夠及時輸血。