新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫或錄入入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫或錄入。要求入院記錄必須在24小時內(nèi)完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫或錄入的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，書寫病歷修改以紅墨水筆 等修改及簽名。

出院記錄于病員出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病歷摘要、各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、診療經(jīng)過、出院情況和出院醫(yī)囑。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時內(nèi)完成，除寫病歷摘要，經(jīng)過外，應(yīng)記載病情演變及搶救措施，死亡時間，死亡原因，上述兩項(xiàng)記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸體解剖者，應(yīng)有詳細(xì)的病理解劑記錄及病理診斷。死亡病例要討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。

病房、門診、急診的患者會有一個“診斷證明書”。 如果需要在家休養(yǎng)一段時間，在處理這一欄中，可以要求醫(yī)生寫明休息多長時間。辦理好費(fèi)用后，統(tǒng)一在出入院處蓋醫(yī)院的醫(yī)療專用章。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。