近年來(lái)，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)正面臨著良好的發(fā)展機(jī)遇，市場(chǎng)需求旺盛，發(fā)展?jié)摿薮?。但是健康險(xiǎn)市場(chǎng)在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、銷售渠道、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主體資質(zhì)、社保經(jīng)辦管理等方面存在很大的不足，其中一個(gè)重要的原因就是我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管在法律監(jiān)管體系建設(shè)、外部配套政策以及專業(yè)程度上尚處于起步階段，以及相關(guān)政策落實(shí)不到位，導(dǎo)致我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)相對(duì)于國(guó)外較為成熟保險(xiǎn)市場(chǎng)，規(guī)模有限，結(jié)構(gòu)亟待調(diào)整。監(jiān)管層面存在的主要問(wèn)題歸納如下：

、整體立法層級(jí)低。

在新的國(guó)家醫(yī)改和健康服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃指引下，商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位發(fā)生了較大的變化。但是關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的法律監(jiān)管體系建設(shè)尚不健全，沒(méi)有單獨(dú)的法律出臺(tái)，只有2006年由保監(jiān)會(huì)制定的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，但該辦法屬于部門行政規(guī)章，效率低于法律和行政法規(guī)。此外，隨著商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，出現(xiàn)了很多新情況和新問(wèn)題，而該辦法出臺(tái)時(shí)間較早，因而不可避免的存在一定的滯后性，無(wú)法對(duì)當(dāng)前出現(xiàn)的新情況新問(wèn)題進(jìn)行有效規(guī)范（濰坊健康保險(xiǎn)）。

第二、健康險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)入門檻較低。

致使健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體上形成了多主體參與，壽險(xiǎn)公司為主體的經(jīng)營(yíng)局面，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司所占市場(chǎng)份額比較低，導(dǎo)致市場(chǎng)中的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，準(zhǔn)壽險(xiǎn)特征過(guò)分突出，在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中沿用壽險(xiǎn)粗放式經(jīng)營(yíng)模式，忽視健康管理與健康服務(wù)的核心職能。我國(guó)專業(yè)健康險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)尚在培育期，盈利能力較弱。與之競(jìng)爭(zhēng)的壽險(xiǎn)公司，通常是犧牲健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的利潤(rùn)來(lái)捆綁銷售壽險(xiǎn)產(chǎn)品，專業(yè)健康險(xiǎn)公司在價(jià)格上不具備優(yōu)勢(shì)（濰坊健康保險(xiǎn)）。

第三、缺乏對(duì)大健康產(chǎn)業(yè)的法律法規(guī)。

行業(yè)深化改革正在持續(xù)推進(jìn)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)模式和外部法律環(huán)境都不斷發(fā)生變化，行業(yè)應(yīng)對(duì)新變化的能力有待加強(qiáng)。近期，資本再次掀起對(duì)健康保險(xiǎn)的追逐，在積極申請(qǐng)專業(yè)健康險(xiǎn)牌照的公司中，一個(gè)的亮點(diǎn)就是跨行業(yè)聯(lián)盟頻現(xiàn)，醫(yī)藥企業(yè)、IT產(chǎn)業(yè)和互聯(lián)網(wǎng)的聯(lián)手，將加速醫(yī)療與大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢(shì)融合。同時(shí)大型保險(xiǎn)公司也紛紛涉足醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資，建立上下游產(chǎn)業(yè)鏈網(wǎng)絡(luò)。這一形態(tài)將促使未來(lái)中國(guó)誕生類似于美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)的大型專業(yè)健康險(xiǎn)公司。但是上述這一切，都需要國(guó)家通過(guò)具體政策、法規(guī)、行政規(guī)章加以規(guī)范和引導(dǎo)（濰坊健康保險(xiǎn)）。

第四、高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)力度不足。

國(guó)內(nèi)公司經(jīng)營(yíng)高端醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，基本上采取了兩種業(yè)務(wù)模式，或者借國(guó)外公司的產(chǎn)品、服務(wù)及醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)資源，或者自行開發(fā)產(chǎn)品、自行建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。但是，目前高端醫(yī)療保險(xiǎn)主要是為獲得較好的海外醫(yī)療資源，需要保險(xiǎn)公司提供疾病管理服務(wù)，因此國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司銷售此類保險(xiǎn)產(chǎn)品，多數(shù)是借助于國(guó)外合作的保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品和網(wǎng)絡(luò)，這可能導(dǎo)致消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)的監(jiān)管處于空白地帶?！督】当ｋU(xiǎn)管理辦法》第十條第二款規(guī)定，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的合作，不得損害被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。但是并沒(méi)有出臺(tái)與此相關(guān)的細(xì)化的監(jiān)管政策（濰坊健康保險(xiǎn)）。

第五、互聯(lián)網(wǎng)渠道銷售短期健康保險(xiǎn)監(jiān)管缺乏經(jīng)驗(yàn)。

2016年以來(lái)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展迅速。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行營(yíng)銷，與傳統(tǒng)的保險(xiǎn)銷售相比，主要優(yōu)勢(shì)在于保險(xiǎn)產(chǎn)品信息搜索和產(chǎn)品報(bào)價(jià)等方面，但是后續(xù)的投保、服務(wù)以及索賠環(huán)節(jié)普遍處于起步階段，傳統(tǒng)的監(jiān)管模式難以有效地適應(yīng)新的銷售服務(wù)模式，需要出臺(tái)相應(yīng)的監(jiān)管細(xì)則（濰坊健康保險(xiǎn)）。

為此，對(duì)完善商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管提出以下政策建議：

1、樹立單獨(dú)經(jīng)營(yíng)的理念，提高健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平。

健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)“世界性難題”，原因是在醫(yī)療健康保健市場(chǎng)上廣泛存在著道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。作為一個(gè)非完全競(jìng)爭(zhēng)的特殊市場(chǎng)，醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)醫(yī)學(xué)保健專業(yè)技術(shù)知識(shí)的壟斷性，造成了買賣雙方的信息不對(duì)稱。由于道德風(fēng)險(xiǎn)偏高、逆選擇嚴(yán)重、風(fēng)險(xiǎn)控制難度較大等原因，健康保險(xiǎn)的賠付率一直居高不下。正是由于上述原因，從上世紀(jì)80年代開始，美國(guó)一些較大的傳統(tǒng)壽險(xiǎn)公司主動(dòng)退出了健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。而專業(yè)健康保險(xiǎn)公司無(wú)不通過(guò)某種機(jī)制安排，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立戰(zhàn)略合作關(guān)系，以程度干預(yù)和控制醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，以全程掌握和控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。因此，從國(guó)際上來(lái)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)單獨(dú)經(jīng)營(yíng)是一個(gè)自然壟斷的過(guò)程，但是在我國(guó)專業(yè)健康險(xiǎn)公司所占市場(chǎng)份額較小。健康保險(xiǎn)的定價(jià)基礎(chǔ)與產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)相比更為復(fù)雜，需要根據(jù)疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)建立單獨(dú)的統(tǒng)計(jì)精算制度，正確識(shí)別和評(píng)估業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，為產(chǎn)品定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制提供有效的技術(shù)支持。因此，我國(guó)相應(yīng)的監(jiān)管部門應(yīng)該提高健康險(xiǎn)進(jìn)入門檻，逐步引導(dǎo)健康險(xiǎn)單獨(dú)經(jīng)營(yíng)。在必要時(shí)通過(guò)修改《保險(xiǎn)法》，確立健康保險(xiǎn)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的“第三領(lǐng)域”地位（濰坊健康保險(xiǎn)）。

2、監(jiān)管機(jī)構(gòu)成立單獨(dú)監(jiān)管部門，對(duì)健康保險(xiǎn)實(shí)施單獨(dú)監(jiān)管。

為促進(jìn)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，構(gòu)建有利于健康險(xiǎn)發(fā)展的政策環(huán)境，需要發(fā)揮保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力量，其中重要的一點(diǎn)就是在銀保監(jiān)會(huì)成立專門的健康險(xiǎn)監(jiān)管部門，對(duì)健康保險(xiǎn)實(shí)施單獨(dú)監(jiān)管。通過(guò)單獨(dú)監(jiān)管，一方面，可以加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)的研究和指導(dǎo)，制定專門的監(jiān)管制度，完善健康險(xiǎn)監(jiān)管體系，嚴(yán)格規(guī)范健康險(xiǎn)領(lǐng)域的進(jìn)入門檻，逐步實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)由專門的健康險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)，推動(dòng)健康險(xiǎn)的專業(yè)化發(fā)展。另一方面，有利于監(jiān)管機(jī)構(gòu)在更高層面上與社會(huì)保障、醫(yī)療衛(wèi)生等相關(guān)部門進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，爭(zhēng)取更有利的政策環(huán)境（濰坊健康保險(xiǎn)）。

3、推動(dòng)更高層次的立法，營(yíng)造良好的外部政策環(huán)境。

商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)范圍廣、管理環(huán)節(jié)多、業(yè)務(wù)處理量大、服務(wù)內(nèi)容繁雜，其經(jīng)營(yíng)除涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人外，還涉及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和政府社保部門，參與主體較多，對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管需要多部門的協(xié)調(diào)配合。商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中處于補(bǔ)充的作用，其經(jīng)營(yíng)受社保政策、醫(yī)療衛(wèi)生政策和體制環(huán)境的影響較大，因此監(jiān)管部門在加大對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管力度，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司規(guī)范經(jīng)營(yíng)的同時(shí)，要積極與衛(wèi)生、社保等部門溝通合作，為健康保險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)I造良好的外部環(huán)境。此外，要爭(zhēng)取更高層次的立法以及政策的支持，如通過(guò)完善《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《衛(wèi)生法》等，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療藥品、商業(yè)健康保險(xiǎn)做出詳細(xì)的定位，確立各方在合作過(guò)程的中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，為今后大健康產(chǎn)業(yè)的管理提供法律依據(jù)（濰坊健康保險(xiǎn)）。

4、加快修訂《健康險(xiǎn)管理辦法》，強(qiáng)化消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)。

監(jiān)管機(jī)構(gòu)需高度重視消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)，加大對(duì)損害消費(fèi)者權(quán)益行為的監(jiān)管力度，尤其是對(duì)目前通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)渠道銷售的保險(xiǎn)公司以及通過(guò)境外保險(xiǎn)公司變相銷售的保險(xiǎn)產(chǎn)品出臺(tái)專門的監(jiān)管方案（濰坊健康保險(xiǎn)）。

5、完善行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，搭建行業(yè)信息和數(shù)據(jù)交流平臺(tái)。

由于健康保險(xiǎn)的定價(jià)基礎(chǔ)與產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)不同，需要根據(jù)疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)建立單獨(dú)的統(tǒng)計(jì)精算制度，正確識(shí)別和評(píng)估業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，為產(chǎn)品定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制提供有效的技術(shù)支持。該信息系統(tǒng)應(yīng)注重實(shí)現(xiàn)與商業(yè)保險(xiǎn)公司、社保、衛(wèi)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)對(duì)接和信息交換，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的即時(shí)共享（濰坊健康保險(xiǎn)）。

6、繼續(xù)保持對(duì)大病保險(xiǎn)的嚴(yán)格監(jiān)管態(tài)勢(shì)。

在市場(chǎng)準(zhǔn)入審查方面，嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)從業(yè)資格、償付能力等審查，探索建立市場(chǎng)準(zhǔn)入的黑名單，從源頭把控承辦公司資質(zhì)。強(qiáng)市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)大病保險(xiǎn)違法違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為保持高壓態(tài)勢(shì)，依法從嚴(yán)查處，切實(shí)維護(hù)良好的市場(chǎng)秩序。加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，推進(jìn)業(yè)務(wù)信息公開，并定期及時(shí)公布大病保險(xiǎn)運(yùn)行和監(jiān)管情況，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督（濰坊健康保險(xiǎn)）。